Oggetto: Manifestazione di interesse per l’inclusione al Laboratorio di ricerca e sviluppo di modelli organizzativi innovativi della sperimentazione farmacologica di Fase 1 (F1-Lab) pubblicato alla pagina web dell’Università degli Studi di Firenze

La società _________________________________________ con sede legale in ____________________
Via ______________________, P.IVA____________________ CF __________________________________, legalmente rappresentata da ______________________________________________________________
PEC ______________________ 

MANIFESTA LA PROPRIA INTENZIONE

nell’apportare risorse e competenze considerate scientificamente proficue per il laboratorio congiunto F1-Lab, come di seguito specificato:
•	finanziamento annuo di €  ______________________  (per la durata di 3 anni)
•	messa a disposizione della seguente strumentazione/consumabili…………..
•	messa a disposizione dei seguenti locali/uffici (specificare sede)
•	servizi di …………………
•	 Know-how del seguente personale: ……………..(nome cognome e ruolo dei partecipanti)
•	________________________

AUTORIZZA
l’Università degli Studi di Firenze al trattamento dei dati contenuti nel presente atto, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, trasparenza, adeguatezza, pertinenza e necessità di cui all’art.5, paragrafo 1 del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (GDPR), in ogni modo e a ogni fine comunque relativi all’esercizio dei diritti del sottoscritto e dell’Università, comunque, relativi alle finalità del presente atto, per tutta la durata della convenzione.

Data _____________

Timbro e Firma del Legale rappresentante

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) 

Il sottoscritto _________________________________, nella sua qualità di _____________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso, nonché delle conseguenze di cui all’art. 75 comma 1 del medesimo decreto, nel caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000

che i fatti, stati e qualità successivamente riportati corrispondono a verità.

1) DATI ANAGRAFICI

□ Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa singola)
__________________________________________________________________________________________ 

□ Dati anagrafici dei soci (per le società in nome collettivo)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

□ Dati anagrafici dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) 
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

□ Dati anagrafici degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci per gli altri tipi di società.
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2) ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO 
□ dichiara che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede 

□ dichiara che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto)

3) DICHIARAZIONI 

□ dichiara di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
□ dichiara di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; 
□ dichiara di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18.

□ dichiara di avere subito condanne relativamente a
 __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art._________ del C.P.P nell’anno__________e di aver _________________________________
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(indicare se patteggiato, estinto, o altro).

ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione 

□ dichiara che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera a) e/o c), del decreto legislativo dell’8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248;

DATA 
TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE

___________________ _______________________________________________________________
N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario 
N.B Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore 
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società e dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.